从“十四五”规划纲要，看清我国大健康未来走向

新机制：医保筹资方式要调整

医保制度改革是破解民众看病难、看病贵问题的关键。“十四五”规划纲要提出的医疗保险制度改革路径比较清晰，依然是“健全全民医保制度”。

根据国家医保局数据，2020年全国基本医保参保人数13.6亿人，参保率稳定在95%以上。随着覆盖的人群和疾病越来越多，新阶段医保改革面临的问题是：未来医保资金如何筹集？南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来告诉记者，寻找“十四五”时期基本医保待遇调整机制，就是下一步工作重点。

“十四五”规划纲要提到，健全基本医疗保险稳定可持续筹资和待遇调整机制，完善医保缴费参保政策，实行医疗保障待遇清单制度。“权利和义务是对等的，我们总希望医保承担更多责任，那么未来筹资机制肯定要做出动态调整。”朱铭来说。

除此之外，未来医保工作将更强调公平性，以做到同人同待遇。

“十四五”规划纲要提到，完善基本医疗保险门诊共济保障机制，健全重大疾病医疗保险和救助制度。在朱铭来看来，门诊共济并不是简单地做加法，“之前建立这一制度是因为门诊费用管理较为复杂。”朱铭来预测，建立门诊共济保障制度后，门诊管理监管一定会加强，实现提质增效。

关于医疗保障，“十四五规划纲要”还特别提到稳步建立长期护理保险制度和积极发展商业医疗保险。朱铭来认为这与老龄化社会的到来不无关系，人们需要更多保障。长期护理险和商业险下一步发展重点，朱铭来认为是探索出成熟的长期护理保险体系，并研究出商业保险产品与医保的对接办法。

新格局：公立医院正扩容

新冠肺炎疫情中，以中国公立医院为主的医疗队伍迎难而上，交出一份可以载入史册的时代答卷。在这之后，公立医院的主体地位和重要性被全社会再次强调。

“十四五”规划纲要在“深化医药体制改革”一节中，首先以“坚持基本医疗卫生事业公益属性，以提高医疗质量和效率为导向”，为改革定下基调，随后提出“加强公立医院建设，加快建立现代医院管理制度，深入推进治理结构、人事薪酬、编制管理和绩效考核改革”。由此可见，“高质量发展”成为“十四五”期间公立医院发展的关键词。

而深入推进治理结构、人事薪酬、编制管理和绩效考核改革四个词语背后，代表的是公立医院“十四五”期间的四个重点任务。对此，中国人民大学医院管理研究中心执行主任王丹分析道，治理结构强调的是，党委领导下的院长负责制如何落地，这需要一个具体化的过程；人事薪酬强调的是对医务人员如何激励，未来薪酬制度还应从水平及结构等方面调整，兼顾效率和公平；编制管理背后代表的是一整套制度，本质是“量化的管理”，未来编制管理的方向一定会更有弹性，给予医院更大操作空间；绩效考核的是医院的综合表现，是把医院发展往“高质量低成本”的方向引导，保证公立医院的公益性，“十四五”期间的重点是把考核标准细化优化，与医院内现有绩效体系对接融合。

与此同时，中国社会办医案例编委会执行主编曹健认为，推动优质资源扩容和区域均衡布局，将成为“十四五”期间公立医院重点任务之一。

优质医疗资源大部分集中在公立医院，为更好地服务患者，扩容的同时提质增效是摆在公立医院面前的重要命题。目前，大医院异地建院或托管小医院、医学中心和区域医疗中心等项目的建设在各地正如火如荼。由此带来的可见趋势是，曹健判断，公立医院将迎来新的发展机遇。

值得注意的是，“深化医药卫生体制改革”开篇第一句中提到“公立医疗机构为主体、非公立医疗机构为补充”，这是国家层面文件中，首次如此描述公立与非公立医疗机构的关系。“两者之间就是一主一辅，共同发展。”曹健告诉记者。

相较于2019年《关于促进社会办医持续健康规范发展意见中》提出的“严控公立医院数量和规模，为社会办医留足发展空间”，情况有所不同。“十四五”期间，公立医院数量和规模不会再被严格限制，曹健认为这与疫情期间社会办医的表现有很大关系，“经过疫情的洗礼，我们看到社会办医的力量有些薄弱，无法满足大众需求，相反公立医院的作用愈发被凸显了出来。”

站在新医改以来社会办医发展线上看，曹健认为社会办医数量和规模的增速很快，但服务能力没有跟上，其在内涵建设上还有很大潜力。“在内涵建设未做好之前，社会办医也就不被允许盲目扩大规模，否则就是资源浪费。”因此，“高质量发展”也将成为社会办医发展的关键词。

在社会办医领域，一个更引人注意的变化是，“十四五”规划纲要中特别提到，鼓励有经验的执业医师开办诊所。“这就意味着，国家在引导小型诊所发展，且是以医生为开办主体的小型诊所。”曹健分析说，资本力量开办的诊所多数以连锁机构为主，需要更多考虑到经济利益。相较之下，医生开办诊所，能较为容易考虑到医疗本质。

新方向：疾控体系将改革

为织牢织密国家公共卫生防护这张大网，“十四五”规划纲要在第四十四章的第一节首先明确，要构建强大公共卫生体系，随后给出一系列系统、基础、体系等层面的调整规划。

对纲要中提到的强化基层公共卫生体系，首都医科大学公共卫生学院副教授杨佳给出看法，“基层是公卫体系建设的第一道防线，要强化这道防线，未来首先要解决人才匮乏问题。”

对于这一点，“十四五”规划纲要也的确纳入了考量，明确表示将加强公共卫生学院和人才队伍建设。如何建设这支人才队伍？首都医科大学卫生管理与教育学院崔小波教授提到，我国亟需建立一支“肯打肯干”的专业公共卫生队伍。这支队伍需要有肯做无名英雄的干劲和勇气。

“任何一级疾控队伍，如果不做现场、不深入基层做调研、缺乏临床采样和现场流行病学经验、缺乏网络实验室支持、不会数据整合分析，就不可能在关键时提出科学合理的重大卫生应急处置建议，这支队伍也只是摆设而已。”在崔小波眼中，“前店后厂”应该是公共卫生体系建设发展的方向所在。

此外，北京大学医学人文学院副院长王岳教授告诉记者，“十四五”规划纲要中明确要创新医防协同机制。这意味着，我们从被动建设转变为主动建构，构建一个包括公共卫生行政部门、公立医院、社会群众等多方主体参与的协同化服务体系。他同时表示，医院“自己赚钱养自己、自己赚钱自己花”的时代落幕，从2020年正式实施的《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》也可看出国家正引导医疗服务回归公益性。只有真正践行人民健康至上，才能让资源与人才从“看病”回归到“防病”，从而保障公共卫生不被弱化和边缘化。

新行动：健全社会心理服务体系和

危机干预机制

立足于我国精神卫生事业的发展现状，结合此次新冠肺炎疫情的经验，加强公共精神卫生体系建设刻不容缓。“十四五”规划纲要在第五十五章维护社会稳定和安全的第一节就明确，要健全社会心理服务体系和危机干预机制。在接下来社会关爱服务行动的部署中，“十四五”规划纲要也提到，将在精神卫生服务能力不足的地区建设100个左右的精神卫生福利设施。为困难精神障碍患者提供集中养护、康复服务。

“很多心理疾病和精神障碍的患者往往会有很强的病耻感，难以和人言说那份说不出的痛。”北京回龙观医院精神科副主任医师宋崇升认为，未来大众对心理和精神问题的认知还需提升，尤其要将社会心态培育重视起来。

这也赋予了精神卫生、心理学、社会学等社会心理服务工作者新的使命。但目前我国仍缺乏一套科学体系和机制来让有心理服务需求的人得到更方便的服务。社会心理服务人才队伍建设未来还需重点突破。宋崇升告诉记者，心理咨询师是一个专业性极强的职业，并非简单地陪患者聊聊天、谈谈心就能解决问题。在一些发达国家，心理咨询师门槛相对较高，要么必须是专业精神科医生或者护士，要么必须有专业的培训经验、具备相应专业硕士学位等。

“心理服务人员需要不断提升专业水平，而且需要稳定的专职队伍。”宋崇升说道。

他还建议，患者在社区就诊时也会有病情波动、难以照拂的情况，希望能把已经成型、系统化的医学模式借鉴执行，建立相应的向上转诊机制。

新挑战：将“积极应对人口老龄化”

上升为国家战略

根据国家统计局数据，2019年末中国60岁及以上的老年人口已达到2.54亿，占总人口比例18.1%，65岁及以上老年人口达到1.76亿，占总人口的12.6%。预计“十四五”期间，中国老年人口将超过3亿人，从轻度老龄化迈入中度老龄化阶段。

对此，“十四五”规划纲要也及时做出回应，明确将“积极应对人口老龄化”上升为国家战略，促进人口长期均衡发展。在第四十五章“实施积极应对人口老龄化国家战略”中，规划纲要明确下一步将大力发展普惠型养老服务，支持家庭承担养老功能，构建居家社区机构相协调、医养康养相结合的养老服务体系。完善社区居家养老服务网络，推动专业机构服务向社区延伸，整合利用存量资源发展社区嵌入式养老。重点完善社区居家养老服务网络，推进公共设施适老化改造，多措并举扩大养老机构床位供给，护理型床位占比提高到55%。

这一点，在今年的政府工作报告中也有所体现，促进医养康养相结合，稳步推进长期护理保险制度试点。其中的“医养康养”，是从老年人多元化的需求出发，将养老和医疗资源的有机整合。美国国家医学院国际院士、南京医科大学第一附属医院康复医学中心主任励建安告诉记者，“医养康养”的概念相对于“医养”“康养”更大。如果要实现医养康养的融合，医疗机构的相关考核指标就要改变，势必要以老年群体的健康为导向。

除此之外，“十四五”规划纲要还将综合考虑人均预期寿命提高、人口老龄化趋势加快、受教育年限增加、劳动力结构变化等因素，按照小步调整、弹性实施、分类推进、统筹兼顾等原则，逐步延迟法定退休年龄，促进人力资源充分利用。

来源：健康界