医疗保障待遇清单出台，划清政府和市场边界

来源：云南医改

8月10日，国家医保局、财政部发布了《关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（下称《意见》），并附国家医疗保障待遇清单（2020年版）。《意见》的出台，标志着关系到我国13.6亿参保人切身利益的医保待遇清单制度迈出了关键一步，这也是国家基本公共服务民生支出清单管理改革的试点。

五大背景催生《意见》出台

这份《意见》早在2019年7月就向社会公开征求意见，经过2年多回见的酝酿，近日正式发布。

全国政协委员、中国社科院世界社保研究中心主任郑秉文在接受中国经济时报记者采访时说，今年是“十四五”开具的第一年，国家发布该《意见》，意义很深远。从深层次分析，主要有五方面背景。

第一．我们设立社保制度的基本原则是尽力而为，量力而行。医保制度的待遇水平既不能超越我们的历史发展阶段和消费水平，但同时又不能不到位。越位和不到位，都不利于调动各个生产要素的积极性，也不容易满足老百姓的需求，甚至会起到相反的作用，会遭到一些抱怨。所以，用政策的形式对医疗保障待遇清单作出界定，有利于规范基本医疗保障制度的边界。有了政策保障，才能够做到尽力而为、量力而行。

第二，我们的医疗保险制度的统筹层次还很低，现在是以市级为主，社会保险法提出以省级统筹制度的目标尚未实现。由于有的地方对此认识不一致，有的地方超出目前待遇的政策界定范围，有的地方在执行上可能还不到位，因此，出现参差不齐的现象。这样将会导致地方之间的攀比加剧，不利于地区间统筹协调。实施医保待遇清单制度，建立一个全国范围内比较统一的待遇水平和政策，就可以理清边界，让各个统筹单位有据可依，遵照这些基本政策执行。

第三，我国正面临严峻的老龄化问题，老龄化的一个重要方面意味着老年人医疗保障的支出比重就越大，这也意味着医保基金的压力在加剧，可持续性将面临严峻的挑战。现在出台《意见》，有利于及时提高医保制度的财务可持续性。

第四，这对发展多层次医疗保障体系起到促进作用。它规定的是我们基本医疗保险制度的支付边界，相当于规定了基本医疗保障制度的主办人是国家，清晰界定了国家在医疗保障制度中的边界。国家的边界清晰了，就意味着市场的边界也清晰了，这也给商业保险带来很好的预期。形成让制度更具活力，供给更加多样性、多元化的局面。

第五，最重要的一点，待遇清单制度的发布，可以降低老百姓医疗的自费比例。因为，医疗费用已经成为老百姓生活当中的一座大山，看病难、看病贵的问题依然存在，甚至影响了我们人口均衡发展这样一个趋势。

“要想降低百姓看病的成本，那么，医疗保障清单制度非常重要，它清晰界定了医保支付边界，我们的商业保险就会大踏步地前进。”郑秉文表示，目前来看，如果仅靠国家筹资这一块，压力非常大。只有国家筹资、市场筹资、个人筹资这三块并驾齐驱，这样才有可能降低老百姓看病贵的负担。

全国范围内要走一盘棋 明确划分权责边界

接受中国经济时报记者采访的专家认为，《意见》明确划分权责的边界，其出台的重要价值和意义在于促进医保制度的公平性和可持续性，同时也给未来发展留出了空间。

“《意见》亮点颇多，还比较接地气，其核心内容旨在全国范围内要走一盘棋，体现了民生保障更加公平更可持续。”国务院发展研究中心社会发展研究部研究员冯文猛在接受中国经济时报记者采访时说。

冯文猛分析认为，从《意见》内容来看，有三点指向比较明确，一是对基本制度和政策作了安排，要点明确。基本制度、基本政策、基金支付范围、不能支付的范围都有了明确规定。以前是相对笼统的，现在更加具体，“基本”中所含的几个关键要素都明确列了出来，便于更好执行和实施落地。二是针对性强。《意见》强调，各地在基本制度框架之外不得新设制度，地方现有的其他形式制度安排要逐步清理过渡到基本制度框架中。各地原则上不得再出台超出清单授权范围的政策。这一做法就是针对近些年不断凸显的人群之间和地区之间保障水平不等、差异过大导致的保障公平性受到影响的问题。针对性措施的出台，有望让这一问题得到更好解决。三是给了3年清理、衔接的过渡时间。当前，不同地区和不同人群的待遇还存在差异，医疗保障也是涉及多方利益的复杂问题，在解决现存问题中，需要做好协调，遵循平稳过渡的做法，而不能简单实施一刀切。

业内人士解奕炯向记者表示，医疗保障待遇清单包含着基本制度、基本政策以及医保基金支付的项目和标准，还有不给予支付的范围，这几项都列得清清楚楚。这是第一次从政府的层面给予医保支付设立了一个基准线，明确划分了权责的边界。

限定地方医保政策调整权 解决不平衡问题

目前，我国医保政策地区间差异较大，筹资和待遇的不均衡，既不适应人口流动，也阻碍了异地就医、区域协调发展。《意见》的出台限制了地方政府及其有关部门医保政策调整权。从《意见》可以看出，地方不得自行设立超出基本制度框架范围的其他医疗保障制度。主要体现在三个层面：一是超出保障层次，二是超出支付比例，三是超出支付范围。

中国财政科学研究院社会发展研究中心副研究员朱坤在接受中国经济时报记者采访时表示，《意见》对于解决各个地方的医保待遇不平衡问题具有非常重要的意义，同时也是此政策最大的亮点。

“我国目前经济发达地区保障待遇要好于不发达地区，待遇清单一致意味着各个地方的待遇保障范围是一致的、平衡的。现存的这种不均衡的问题将通过《意见》得到很好的解决。”他说。

记者了解到，目前地方自行出台的一些报销制度不规范主要包括：有些地方将更多种类的抗癌药、高值医用耗材乃至器官移植纳入医保报销范围；有些地方将体检费用、国家医保目录以外的费用纳入支付范围。

一位业内人士向记者分析，《意见》提出的规定意味着我国医疗保障制度从基层探索到顶层设计、从分散化和碎片化走向统一化和规范化的重大转变，不断实现全国医疗保障水平一体化，引导地方和群众实现合理稳定的预期，确保医疗保障制度公平适度、可持续发展。

“《意见》的出台，要求地方制度向国家层面看齐，禁止建立地方医保制度，地方不得自行出台特殊待遇政策，地方不得自行制定或增加目录内药物。对一些地方目前的医保待遇有限高提低的影响，纠正过度保障和保障不足等问题，体现基本医疗保险的‘保基本’责任。”上述业内人士分析道，对于筹资能力较强的地方，此前的医疗保障待遇较高，在医保待遇清单制度执行后，这些地方的医保基金支出项目和标准必须进行清理规范，医保待遇不能超出国家标准。对于筹资能力较弱的地方来说，此前通过调低待遇保障的方式，维持基本医保的运转，在医保待遇清单制度执行后，这些地方的医保待遇需要提高，以达到国家规定“下限”。

此外，朱坤认为，待遇清单一致除了对于解决医保待遇不平衡具有重要意义，也有助于推进异地就医即时结报。

近年来，随着我国医疗保险的普及，异地就医情况也越来越普遍，为了方便人们的就医，必须进行医保异地结算。异地结算的进行能够很好地满足人们的就医需要，帮助患者节约大量的就医时间，使患者更好地就医。